Instabilità di Spalla

Cos’è l’instabilità di spalla?
Per instabilità si intende una condizione patologica in cui si verifica lo spostamento della testa omerale dalla sua normale sede in corrispondenza della glena. La glena è quasi piatta e la testa omerale è emisferica. Questa conformazione permette all’articolazione di compiere movimenti complessi,ma, contemporaneamente, è la causa di una maggiore suscettibilità ad essere instabile.
Gli stabilizzatori della spalla sono divisi in statici (ossa e legamenti) e dinamici ( i muscoli).
La figura seguente illustra quali sono i principali stabilizzatori dinamici e statici

In seguito ad un evento traumatico si può verificare una lesione di legamenti, dei muscoli o dell’osso. Questi tipi di lussazione sono definite postraumatiche (TUBS). Nella maggior parte di queste lussazioni si ha lo scivolamento in direzione antero-inferiore della testa rispetto alla glena. Più rare sono le lussazioni posteriori. Le seguenti foto dimostrano cosa succede alle strutture ossee muscolari e legamentose quando si verifica una lussazione

Le lussazioni non traumatiche e multidirezionali (AMBRI) sono tipiche del giovane atleta o di chi è costituzionalmente lasso. In questi casi, anche in seguito un lieve trauma si può verificare una lussazione.

Le instabilità possono anche non determinare lussazione o sublussazione e manifestarsi con le conseguenze che esse determinano all’articolazione. Si tratta delle instabilità minori, le quali consistono in movimenti anomali e non fisiologici tra testa e glena senza provocare lussazione.Tali movimenti possono creare danno a cartilagine, cuffia, labbro glenoideo, capo lungo del bicipite, capsula e legamenti. Un altro tessuto che può essere lesionato è il labbro glenoideo con o senza coinvolgimento del Capo Lungo del Bicipite (lesioni SLAP). Accanto alle lesioni Slap esistono svariati tipi di lesioni legate alla microinstabilità e dire che esse sia conseguenza della microinstabilità potrebbe essere riduttivo. Queste forme minori sono classificate in:

AIOS (Atraumatic Shoulder Istability in Overstressed Shoulder):
• unico trauma
• microtraumi ripetuti
AMSI (Atraumatic Minor Shoulder Instability)
• costituzionale spesso associato ad ipotonotrofia da non uso (spesso variante anatomica del MGHL)

Quali sono i sintomi
L’instabilità si manifesta con episodi ricorrenti di fuoriuscita dell’omero dalla sua sede naturale. I pazienti sanno quale movimento crea la lussazione e lo evitano.

Le instabilità minori: non si manifestano con episodio di lussazione, ma si manifestano con dolore, fastidi, perdita della funzione fino a fenomeni di capsulite secondaria ( vedi capsulite).

Come si fa la diagnosi?

La dagnosi viene effettuata mediante la visita clinica e lo studio dell’articolazione si effettua con la Rx Tc e RMN. Tali esami sono importanti anche per la pianificazione terapeutica. Le lesioni del labbro , dei legamenti, parziali della cuffia e le SLAP, vanno diagnosticate mediante la RMN con mezzo di contrasto.
Nella foto seguente vediamo una lesione SLAP vista in artroscopia.

Qual’è il trattamento?

Conservativo
E’ il trattamento che prevede esercizi di tonifiazione muscolare, miglioramento della mobilità e della motilità, rieducazione motoria della scapolo-toracica ed esercizi di propriocezione. Molto spesso il trattamento con terapia fisica antalgica favorisce la riduzione dell’infiammazione e permette di eseguire la fisiokinesiterapia nel migliore dei modi. L’esercizio, in molti casi, può essere il trattamento definitivo, ma se il paziente ha elevate richieste funzioni e, dall’anamnesi, riferisce di aver una storia con più di un evento di lussazione/sublussazione, è indicato il trattamento chirurgico.

Chirurgico

Perché e quando si opera.
La chirurgia è indicata nelle instabilità ricorrenti in cui la terapia conservativa non è stata efficace.
Cosa ci si aspetta dall’intervento:
curare l’instabilità, ovvero la possibilità che la spalla esca fuori dalla sua normale sede.
Ci sono rischi di mancato funzionamento dell’intervento
a seconda della tecnica utilizzata c’è un possibilità di recidiva diversa. Il trattamento chirurgico meno invasivo risulta essere la tecnica secondo Bankart. Tale tecnica è realizzabile in artroscopia e permette, nella maggior parte dei casi, di risolvere il problema, ma presenta casi in cui i paziente non gondono di nessun beneficio. L’intervento di Bankart è di bassa invasività sia per la tecnica chirurgica usata, sia per l’accesso effettuato (oggi ormai solo artroscopico).

L’altra tipologia di interventi usati per il trattamento dell’instabilità prevede la modifica dell’anatomia ossea dell’articolazione. L’intervento più utilizzato in tale ambito è quello secondo Larjet il quale prevede il reimpianto di parte del proceso coracoideo anteriormente all glena. Mediante tale modifica dell’anatomia ossea, si crca di ampliare la cavità glenoidea e di creare un blocco anteriore. La maggiore invasività di questa tecnica è un limite sia per quanto riguarda la possibilità di avere un ulteriore alternativa in caso di fallimento, sia perché una vota cambiata l’anatomia della regione, non è possibile più ripristinarla come prima. Tale intervento è l’unica alternativa per quei pazienti con instabilità glenomerale associata a lesioni ossee importanti che controindicano l’uso della tecnica i Bankart. La tecnica secono Latarjet deve essere considerata come tecnica alternativa in caso di fallimento della Bankart.
Ad oggi si sta studiando l’uso dell’ artroscopia per l’esecuzione dell’intervento secondo Latarjet, ma non ci sono evidenze scientifiche di buon livello che ne dimostrino la non superiorità o la non inferiorità rispetto all’intervento a cielo aperto. Non ci sono neanche studi nei quali si garantisce lo stesso risultato.

Debridement e tenodesi del CLB eseguita per trattare una lesione SLAP

Complicanze
Sono quelle relative all’anestesia e all’uso di farmaci intraoperatori. Inoltre ci sono complicanze legate all’intervento: infezione e cattiva riuscita dell’intervento. Altre complicanze possono essere legate ad eventuali patologie di base del paziente

Riabilitazione post operatoria?
La riabilitazione prevede un periodo inziale di immobilizzazione con tutore per circa un mese e un periodo di cauta e progressiva rieducazione motoria fino al sesto mese. Solo dopo circa sei mesi sara possibile una guarigione completa.